お名前 (必須)

メールアドレス (必須)

確認用メールアドレス (必須)

お電話番号(必須)
- -

ご住所(必須)　※建物名・号数も必ずお書き下さい。
〒 -

払戻公演内容(必須)
※公演が複数ある方は、恐縮ですが合計金額で返金させていただきます。

公演名

公演日

（定例会の場合）「第1部」または「第2部」

第1部 第2部

席種

枚数

枚

座席番号

（セット券の場合）「1部2部通しセット」または「半期セット」または「若竹能セット」

1部2部通しセット 半期セット 若竹能セット

チケット購入先（矢来能楽堂・カンフェティ・能楽師など）

【銀行口座情報】

銀行名 (必須)

支店名 (必須)

口座種類(必須)
普通 当座

口座名義（フリガナ） (必須)※フリガナのみご記入ください

口座名義 (必須)

口座番号 (必須)

ほかご連絡事項がありましたらご記入ください。